TERAPI PENGGANTI GINJAL

TERAPI PENGGANTI GINJAL

PENDAHULUAN
 

  Terapi pengganti ginjal adalah pengobatan untuk gagal ginjal berat, yang juga disebut gagal ginjal, penyakit ginjal kronis stadium 5 dan penyakit ginjal tahap akhir (End Stage Renal Disease).
  Terapi pengganti ginjal diperlukan ketika sekitar 90 persen atau lebih fungsi ginjal hilang. Hal tersebut biasanya terjadi setelah berbulan-bulan atau betahun-tahun setelah gagal ginjal diketahui, walaupun terkadang gagal ginjal berat ditemukan pertama kali pada pasien yang sebelumnya tidak diketahui mempunyai penyakit ginjal. 
Sejalan dengan hilangnya kemampuan ginjal untuk berfungsi, cairan dan bahan sampah mulai tertumpuk dalam darah. Ketidak normalan kimiawi darah, malnutrisi, tekanan darah tinggi, penyakit tulang, anemia dapat juga terjadi sebagai akibat langsung dari gagal ginjal. Kerika masalah tersebut mencapai tahap kritis, terapi pengganti ginjal dibutuhkan. Terapi pengganti ginjal mengambil alih sebagian fungsi ginjal yang sakit dengan membuang bahan sampah dan cairan
  Ada tiga jenis terapi pengganti ginjal : cangkok ginjal, hemodialisis, dan peritoneal dialisis. Topik ini akan membahas terapi tersebut, ternasuk keuntungan kerugian dan perawatan apa yang dibutuhkan. Pasien dan keluarganya dapat mendiskusikan semua pilihan dengan penyedia sarana kesehatan untuk membuat keputusan yang tepat.

CANGKOK GINJAL

                                                                                                 
  Cangkok ginjal dipertimbangkan sebagai terapi pilihan pada banyak pasien dengan penyakit ginjal berat karena kualitas hidup dan kemampuan bertahannya semakin baik, dibandingkan dengan pasien yang menggunakan dialisis. Walaupun begitu, ada keterbatasan organ yang tersedia untuk didonorkan, sehingga bayak pasien calon cangkok ginjal dimasukkan daftar tunggu dan membutuhkan terapi pengganti ginjal yang lain, sampai organ ginjal tersedia.
 Ginjal juga dapat diambil dari keluarga yang masih hidup, orang lain atau orang yang telah meninggal. Seseorang hanya membutuhkan sebuah ginjal untuk bertahan hidup. Secara umum organ yang berasal dari donor hidup akan berfungsi lebih baik dan lebih lama dari pada organ dari orang yang telah meninggal.
 Beberapa pasien dengan gagal ginjal tidak dapat menjalani cangkok ginjal. Usia tua dan penyakit pembuluh darah jantung berat lebih aman untuk menjalani dialisis dari pada cangkok ginjal. Kondisi lain yang membuat seseorang tidak memenuhi syarat untuk cangkok ginjal termasuk : Infeksi akut yang tidak teratasi, Kanker yang aktif atau baru menjalani terapi, penyakit kronik yang membuat angka harapan hidupnya kurang dari beberapa tahun, penyakit mental yang tidak terkontrol (psikosa), kegemukan (indeks massa tubuhnya lebih dari 40), ketidak mampuan untuk mengingat obat, dan pengguna narkoba atau alkohol aktif.
  
Keuntungan
 Cangkok ginjal adalah pengobatan pilihan pada banyak pasien dengan penyakit ginjal tahap akhir. Cangkok ginjal yang berhasil dapat memperbaiki kualitas hidup dan mengurangi resiko kematian pada banyak pasien dibandingkan dengan pasien yang mendapatkan pengobatan dengan dialisis. Sebagai tambahan pasien yang menjalani cangkok ginjal dapat terbebas dari tersitanya waktu dan sumberdaya untuk dialisis.

Kerugian
Cangkok ginjal adalah suatu prosedur pembedahan besar yang mempunyai resiko yang berhubungan dengan prosedurnya itu sendiri dan pengobatan setelah cangkok ginjal. Resiko yang berhubungan dengan prosedur pembedahan meliputi : infeksi, perdarahan, dan rusaknya organ sekitar. Walaupun kematian dapat terjadi, hal tersebut jarang. Setelah cangkok ginjal, pasien harus mendapatkan pengobatan penekan sistim imun dan dimonitor tanda penolakan organnya, dua hal tersebut dibutuhkan seumur hidup pasien. Obat penekan sistim imun dapat mempunyai efek samping yang mengganggu pada banyak pasien.

HEMODIALISIS

  Pada hemodialisis, darah pasien dipompa melalui suatu mesin dialisis untuk membuang bahan sampah dan kelebihan cairan. Mesin tersebut bekerja dengan menempatkan darah pasien sehingga berhubungan dengan cairan khusus, yang disebut dialisat. Darah dipisahkan dari dialisat oleh suatu membran yang memungkinkan bahan-bahan untuk berpindah dari darah menuju dialisat. Bahan-bahan yang terdapat dalam konsentrasi tinggi dalam darah, seperti sampah yang secara normal dibuang oleh ginjal, terdapat dalam konsentrasi rendah atau bahkan tidak ada dalam dialisat. Proses difusi membuat bahan-bahan tersebut berpindah dari dalam darah melalui membran menuju dialisat. Kemudian darah secara berkesinambungan dikembalikan ke tubuh dan dialisat secara berkesinambungan diganti dengan larutan baru.
Pasien terhubung dengan mesin dialisis menggunakan jalur yang dibuat secara pembedahan yang disebut akses vaskuler. Akses tersebut memungkinkan darah untuk berpindah dari dalam tubuh, bersirkulasi melalui mesin dialisis dan kemudian kembali lagi ke dalam tubuh. Tipe akses paling baik disebut fistula arteri-vena, yang dibuat diantara arteri dan vena secara pembedahan di lengan bawah. Fistula tersebut, perlu dipasang dua sampai empat bulan sebelum dapat digunakan untuk dialisis. Jika pembuatan fistula tersebut tidak memungkinkan, sebuah tabung plastik, yang disebut graft, dapat digunakan untuk menciptakan jalur tersebut. Akses seperti ini dapat digunakan dalam dua minggu. Tipe akses ketiga adalah jalur vena sentral, yang biasanya diletakkan pada leher dan dapat segera digunakan. Walaupun begitu, lebih rentan terhadap komplikasi dibandingkan dengan tipe akses yang lain dan hanya digunakan bila tidak ada akes lain yang dapat dibuat.
  Hemodialisis dapat dilakukan di pusat dialisis atau dirumah. Ketika dilakukan di pusat dialisis, biasanya dilakukan tiga kali seminggu dan membutuhkan waktu antara tiga sampai lima jam.
Dialisis dirumah biasanya dilakukan tiga sampai tujuh kali seminggu dan membutuhkan waktu antara tiga sampai sepuluh jam per dialisis. Dialisis harian sering dilakukan tiga sampai empat jam sehari selama tujuh kali setiap minggu. Dialisis malam hari (disebut dialisis nokturnal) dilakukan tiga sampai tujuh kali seminggu ketika pasien tidur. Waktu tambahan diperlukan untuk menyiapkan dan membersihkan. Dialisis rumah dapat dilakukan pada saat yang diinginkan pasien. Pasien biasanya membutuhkan orang lain (keluarga, teman atau teknisi) untuk membantu mereka sebelum, selama dan setelah dialisis.
  Jadwal dialisis harian (atau pada waktu malam) memberikan keuntungan lebih dibanding dialisis di pusat dialisis tiga kali seminggu. Semakin sering dialisis akan menghasilkan kemajuan yang signifikan., mengurangi gejala selama dan diantara waktu hemodialisis, dan meningkatkan kualias hidup. Hemodialisis di rumah dapat meningkatkan kualitas hidup pasien karena hal itu memungkinkan pasien untuk mempunyai tanggung jawab sendiri terhadap kesehatannya dan membuat mereka tetap nyaman dalam rumahnya selama hemodialisis. Sebagai tambahan, pasien yang menjalani hemodialisis rumah sering dapat melanjutkan pekerjaan mereka.

Keuntungan
  Tidak jelas apakah hemodialisis memberikan keuntungan lebih dibanding dengan jenis dialisis lain (peritoneal dialisis) dalam hal survival pasien. Pilihan antara kedua jenis dialisis secara umum berdasarkan faktor lain, termasuk keinginan pasien, dukungan rumah, dan masalah kesehatan lain. Pasien memulai terapi dialisis dengan metode yang dianggap terbaik oleh pasien dan dokternya, walaupun memungkinkan untuk berganti pada jenis dialisis yang lain sesuai keadaan dan keinginan.

Kerugian
  Tekanan darah rendah adalah komplikasi yang sering terjadi karena dialisis, dan dapat disertai dengan rasa gelap di mata, sesak, kram perut, mual atau muntah. Pengobatan dan pencegahan untuk masalah tersebut telah tersedia. Sebagai tambahan, akses vaskuler dapat terinfeksi atau terjadi bekuan darah. Banyak pasien yang menerima hemodialisis pada pusat dialisis tidak dapat bekerja atau memilih untuk tidak bekerja dikarenakan waktu yang tersita untuk pengobatan dan transportasi.

PERITONEAL DIALISIS

  Peritoneal dialisis biasanya dilakukan oleh pasien atau anggota keluarganya di rumah. Hal tersebut membutuhkan orang yang dilatih untuk menggunakan peralatan dan pemasangan kateter secara pembedahan yang dimasukkan dalam perut. Kateter tersebut terbuat dari bahan lembut, bahan yang fleksibel, dan biasanya diletakkan disekitar pusar, pasien mungkin akan menerima anestesi lokal atau umum selama prosedur pemasangan. Walaupun kateter dapat digunakan segera, dianjurkan untuk menunggu 10-14 hari setelah pemasangan sebelum pengobatan dilakukan. Hal ini memungkinkan tempat diletakkanya kateter untuk sembuh.
Pada dialisis peritoneal, cairan dialisis (disebut dialisat) diinfuskan kedalam perut melalui kateter. Cairan akan masuk perut selama waktu tertentu yang diresepkan (disebut dwell). Mukosa perut bertindak sebagai membran untuk memungkinkan kelebihan cairan dan bahan sampah berdifusi dari darah ke dialisat. Selama tiap siklus (disebut exchange) dialisat dalam perut dikeluarkan dan diganti. Rongga peritoneum kemudian dialiri lagi dengan dialisat yang baru.
  Hal ini dapat dilakukan secara manual empat sampai lima jam sehari dengan menginfuskan cairan ke dalam perut dan kemudian membiarkan mengalir keluar karena gravitasi. Proses pengosongan dan pengisian untuk tiap penggantian memakan waktu 30 sampai 40 menit bila dilakukan secara manual. Pertukaran tersebut juga dapat dilakukan dengan menggunakan mesin (disemut cycler). 
  Dialisis peritoneal ambulatori berkesinambungan (CAPD) meliputi exchange multipel dalam sehari. (biasanya empat, tetapi kadang-kadang tiga atau lima) dengan dwell pada waktu malam. Dialisat diinfuskan kedalam perut pada saat waktu tidur dan dikeluarkan pada saat bangun. Dialisis peritoneal cycler berkesinambungan (CCPD) adalah bentuk otomatis dari pengobatan ini dimana exchanges dilakukan mesin saat pasien tidur. Maka akan ada waktu dwell / pengeluaran yang panjang, dan kadang exchange manual pada siang hari dilakukan.
Pasien sering diperbolehkan untuk memilih antara CAPD atu CCPD tergantung gaya hidup atau kepentingan pribadi (seperti kebutuhan teman saat CCPD). CCPD umumnya memungkinkan waktu untuk bekerja, keluarga dan aktifitas lain tidak terganggu dari pada CAPD.

Kerugian

Kerugian dari dialisis peritoneal meliputi peningkatan resiko terjadinya hernia (kelemahan otot dinding perut) dari tekanan dialisat dari dalam peritoneum. Sebagai tambahan pasien membutuhkan beberapa jam sehari untuk melakukan exchanges (jika melakukan CAPD), dapat terjadi peningkaan berat badan sehubungan dengan absorbsi glukosa dari dialisat, mempunyai resiko infeksi pada tempat kateter atau di dalam perut (peritonitis), dan dapat menyerap banyak cairan selama waktu dwelling yang panjang.

MEMILIH TERAPI PENGGANTI

  Memilih metode paling tepat untuk terapi penggani ginjal adalah suatu keputusan yang kompleks, yang paling baik dipilih oleh pasien dan dokter dan juga oleh keluarga mereka atau sukarelawan, setelah mempertimbangkan dengan masak beberapa faktor penting. Sebagai contoh, hemodialisis melibatkan perubahan cepat pada keseimbangan cairan tubuh dan pada beberapa pasien tidak ditoleransi dengan baik. Beberapa pasien tidak cocok sebagai calon penerima cangkok, sementara sebagian yang lain tidak mempunyai dukungan keluarga atau kemampuan untuk melakukan dialisis peritoneal. Kondisi medis pasien secara keseluruhan, keinginan pribadi, dan situasi keluarga adalah beberapa dari banyak faktor yang perlu dipertimbangkan dalam memilih untuk terapi pengganti ginjal. Dan juga dimungkinkan untuk pasien mengubah dari satu modalitas ke modalitas yang lain sesuai keinginan atau kondisi yang selalu berubah sepanjang waktu.
  Cangkok ginjal adalah terapi optimal untuk sebagian besar pasien. Pasien yang bukan calon untuk cangkok atau mereka yang harus menunggu ginjal biasanya dapat diobati dengan hemodialisis atau dialisis peritoneal.
  Dialisis harus dimulai sebelum penyakit ginjal memberat sampai pada titik mengancam jiwa. Saat terbaik melakukan dialisis ketika penyakit ginjal berkembang sehingga memerlukan terapi pengganti ginjal, sementara pasien masih merasa dalam kondisi yang baik, tidak malnutrisi, tidak mempunyai kelainan metabolik berat atau komplikasi lain dari gagal ginjal, dan juga tidak mempunyai kelebihan cairan atau garam.
Beberapa tanda klinik mengindikasikan bahwa dialisis harus dimulai segera. Jika tes darah menunjukkan kegagalan ginjal berat, atau pasien mengalami perubahan kesadaran atau perdarahan yang berhubungan dengan penyakit ginjal, dialisis harus dimulai segera.

SINDROMA NEFROTIK

BATASAN :
Adalah suatu sindroma klinis yang dapat disebabkan oleh banyak penyakit, ditandai dengan meningkatnya permeabilitas membran basal kapiler glomerulus terhadap protein dengan gejala utama proteinuria > 3,5 gram/ 24 jam.

PATOFISIOLOGI :

• Kelainan membran basal kapiler glomerulus berupa meningkatnya permeabilitas terhadap protein dengan manifestasi albuminuria > 3,5 gram/24 jam.

• Bila kehilangan albumin dalam urine melebihi kemampuan sintesa hati, akan timbul hipoalbuminemia.

• Sembilan puluh persen dari tekanan onkotik koloid plasma ditentukan oleh albumin; hipoalbuminemia akan mengakibatkan transudasi natrium dan air dari ruang intravaskuler ke ruang ekstravaskuler, sehingga timbul edema ( juga cairan di ruang pleura dan peritoneum ).

• Patogenesa dari hiperlipidemia belum diketahui dengan jelas.

• Gangguan metabolisme lipid dapat menyebabkan lipiduria ( lemak bebas, torak lemak, atau oval fat bodies ).

Etiologi
Penyebab Sindrom Nefrotik sangat banyak yang dapat dibagi dalam 2 kelompok besar :
1. Penyakit Glomerulus primer ( glomerulonefropati primer )
2. Kelainan glomerulus sekunder karena penyakit lain :

• Infeksi : sifilis, malaria, tuberkulosis, tifus, virus

• Nefrotoksin : diuretik merkuri, bismuth, emas

• Alergen : sengatan lebah, gigitan ular, tepung sari

• Penyakit jaringan ikat/kolagen : SLE, periarteritis nodosa, penyakit Goodpasture, dermatomiositis, giant cell arteritis.

• Penyakit-penyakit lain : Hodgkin, mieloma, leukemia, DM, miksedema, feokromositoma, gagal jantung kongestif, SBE, perkarditis konstriktif, amiloidosis, trombosis vena renalis, obstruksi vena kava inferior.

GEJALA KLINIS :
- Kencing berbuih
- Sembab tungkai yang makin progresif sampai sembab seluruh tubuh ( anasarka )
- Sesak napas ( kalau ada cairan pleura )
- Sebah dan perut buncit.

PEMERIKSAAN dan DIAGNOSA :
- Urinalisis :
- Terdapatnya proteinuria + 3 - + 4, lipiduria
- Torak eritrosit khas untuk glomerulonefritis ( SN primer )
- Glukosuria : DM ( SN sekunder )
- Ekskresi protein 24 jam, kalau mungkin elektroforesis protein dalam serum dan urine.
- Kadar albumin serum
- Kadar lipid plasma
- Tes antibodi terhadap Streptokokus, sifilis, penyakit jaringan ikat, komplemen serum ( C3 )
- Pemeriksaan radiologik : KUB/IVP, foto dada
- Biopsi ginjal.

DIAGNOSA BANDING :
Penyakit dengan hipoalbuminemia dan edema ( penyakit hati kronis, salah gizi ).
PENATALAKSANAAN :
1. Diit : tinggi kalori ( 25 – 50 kal/kg BB ), tinggi protein ( 100 – 150 gram/hari ), rendah garam.

2. Obat :

• Kortikosteroid ( dilarang pada sebab amiloidosis, DM ), hasil baik pada minimal changes. Prednison 2 mg/kg BB/hari ( maksimal 80 mg/hari ) selama 4 minggu, diturunkan bertahap sampai 5 – 10 mg/hari.
  

• Imunosupresif, Hanya diberikan pada penderita steroid resistent : Siklofosfamid 2 mg/kg BB/hari selama 8 – 10 minggu atau Klorambusil 0,2 mg/kg BB/hari selama 8 minggu.
  

• Diuretik, Furosemid 40 – 80 mg/hari kalau diperlukan
  

• Antiagregasi Platelet, Dipiridamol 3 x 75 mg/hari ( mulai dengan 3 x 25 mg )
  

• Infus albumin

3. Terapi / koreksi penyakit primernya.

KOMPLIKASI :
- Kelainan kardiovaskuler ( arteriosklerosis )
- Shock hipovolemik
- Mudah infeksi
- Gagal ginjal kronis.

my life-my future-my passion

Sebagai seorang mahasiswa kedokteran yang normal, pasti ada niatan untuk meneruskan pendidikan ketingkat yang lebih tinggi lagi.....ya, spesialisasi maksudnya. Saya sangat mengagumi dan sangat memuja Interna. Saya merasa, kesinilah arah tujuan saya nantinya....Sepertinya, dengan menguasai interna, kita bisa mengerti segala penyakit-penyakit dari smf lain, walaupun gak dalem-dalem banget....Saya merasa, bahwa diinterna segala penyakit coba dijelaskan secara gamblang asal muasalnya, mengapa bisa terjadi demikian ? mengapa proses a bisa mencetuskan penyakit b, dsb, walaupun didunia medis ini masih banyak penyakit2 yang sifatnya idiopatik. Saya sangat bersemangat sekali terhadap hal-hal yang berbau interna...kayaknya, gagah dan membanggakan sekali bila dibelakang nama saya ada tercantum tulisan SpPD. Sampai putaran terakhir koas, gairah itu tetap terjaga, dan semakin membara aja....Namun, apa yang terjadi ketika saya masuk ke smf terakhir, smf mata? Ada banyak kejadian yang membuat saya mempertimbangkan lagi segala hal, termasuk keinginan saya menjadi seorang SpPD. Ketika saya berada diruang ganti OK, saya ngobrol2 dengan salah satu guru saya, seorang urolog. "Aku ini jadi PLU sekarang wa". "Apa artinya PLU dok ?" Lalu guru saya menjawab "Pasukan Lali Umah(pasukan lupa rumah). Aku ini, pulang praktek ada konsulan, mau gak mau aku operasi sampai jam 3 pagi, mau pulang nanggung, sekalian aja aku sahur diRS. Trus jam 7 aku udah harus ke RS lagi, jadi saya ini belum pulang dari kemaren wa". "Baju aja blm ganti....tadi tak suruh istriku bawakan baju ganti keRS"......
Ya ampun, aku gak kebayang aja capeknya jadi seorang spesialis mayor.....
Esoknya, ketika saya dipoli mata, guru saya seorang SpM, dengan santainya bertanya : "Rek, filmnya dibioskop ntar malam apa "?. The Eye, dok, kata salah seorang teman saya.....
Dari dua hal diatas, terlihat sekali perbedaan yang signifikan antara seorang spesialis mayor dan seorang spesialis minor....Bagaimana guru saya yang seorang spesialis mata, begitu santainya menikmati hidup....kayaknya banyak waktu yang tersedia untuk keluarganya....Dilain sisi, bagaimana seorang spesialis mayor yang harus mau tidak mau menyediakan 24 jam waktunya untuk pekerjaan. Bagaimana, dia harus siap sewaktu-waktu untuk datang keRS dan melakukan operasi untuk kasus-kasus emergency.... atau bagaimana dia harus siap untuk ditelpon jam berapapun, bahkan dini hari, untuk memberikan terapi terhadap pasien-pasiennya diRS yang tiba-tiba jadi koma, atau terjadi komplikasi lainnya....
huh.............Pilihan yang sulit................Bagaimana dengan kamu? 

'nasib anak swasta'